张镛
山东省立医院
主任医师
急性心肌梗死的鉴别诊断需要迅速排查其他可能的疾病，以避免延误治疗，常涉及的不止心血管疾病，还包括肺部问题及胃肠道疾病。以下为常见鉴别方向：①其他心血管疾病，②肺部疾病，③胃肠道疾病。
1、其他心血管疾病
急性心肌梗死需与其他胸痛类心血管疾病进行鉴别，例如：
心绞痛：特点是胸痛通常在劳累或情绪激动时发生，疼痛持续时间较短，几分钟内缓解，通常通过含服硝酸甘油快速缓解，而心肌梗死则通常疼痛剧烈且持续时间长，不易缓解。
主动脉夹层：胸痛呈撕裂样剧烈疼痛，多放射至背部，可伴有血压差异。CT血管成像是确诊的关键影像学手段。
心包炎：胸痛通常随体位变化而变化，坐位或前倾能缓解，心电图可见心包特异性改变，但无心梗的心肌酶增高。
2、肺部疾病
肺部相关疾病也可能引发类似胸痛症状，需要注意以下情况：
肺栓塞：胸痛急剧发作，伴有突发性呼吸困难，危险因素包括长时间制动、深静脉血栓病史。肺动脉CT检查有助于确诊。
气胸：胸痛通常为单侧，伴随呼吸不畅，体格检查可发现气胸征象，例如呼吸音减弱。胸片可用作初步诊断。
肺炎与肺部感染：表现为胸痛、咳嗽、高热等典型感染症状。X线检查或肺部CT明确是否存在感染病灶。
3、胃肠道疾病
胃肠道的不适也可能被误认为是心源性胸痛，需要特别留意：
胃食管反流病GERD：胸部灼烧感明显，常与进食或平卧有关，使用制酸剂可能会改善症状。
急性胰腺炎：疼痛位置通常位于上腹部，并向背部辐射，伴有恶心、呕吐等症状，血清淀粉酶或脂肪酶升高为诊断要点。
消化性溃疡或胃穿孔：胸痛可能呈深部灼痛，伴有呕血或黑便，胃镜检查确诊。
在急诊条件下，应通过心电图、心肌酶学、胸部影像学等多种检查手段迅速依据以上方向进行鉴别。同时，需快速鉴定胸痛性质、范围、持续时间、诱发因素等，以明确急性心肌梗死可能性并迅速启动溶栓或行冠状动脉介入治疗。
识别急性心肌梗死涉及全面了解病因及鉴别疾病的特性，关键在于快速处理危急病症，如心梗具有高危可能，应及时就医并完成影像与实验室检查，以争取最佳治疗窗口。
