抗胸腺球蛋白治疗儿童中型再障碍
血液内科编辑
博禾医生
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再生障碍性贫血(aplasticanemia、aaa的简称再生障碍)是化学、物理、生物因素和不明原因造成的骨髓干细胞和造血微环境损伤，红髓向心性萎缩，取代脂肪髓，周围全血细胞减少。其详细的发病机制还不清楚，但免疫损伤参与致病已被许多学者认可。临床上采用免疫抑制剂治疗再障碍，包括抗胸腺球蛋白、环孢菌素和环磷酰胺(CTX)等[1-5]，特别是ATG与CSA联合，广泛应用于治疗再障碍，取得了良好的疗效。近年来，我们将其用于治疗儿童中型再障碍。上海市儿童医院血液科蒋莎义
国内一般将再次障碍分为急性再次障碍和慢性再次障碍，我们近年来综合国外标准[6-7]将再次障碍分类细分为重型再次障碍、中型再次障碍、轻型再次障碍和临时再次障碍，有助于更有针对性地选择治疗方案。一般来说，重型再障碍多采用骨髓移植和联合免疫抑制治疗，轻型和临时再障碍采用观察和支持疗法。关于中型再障碍，特别是儿童中型再障碍的治疗研究较少，多以支持疗法和临床观察为主，发展为重型再障碍时实施免疫抑制和骨髓移植治疗[6，10]。目前没有中型再障碍早期治疗和非治疗的对照性研究。Scott[6]回顾性分析24例(中位年龄8岁)儿童中型再障碍，仅支持治疗，随访10-293个月(平均66个月)，16例(68%)发展为重型再障碍，需要联合免疫和骨髓移植治疗的3例(12.5%)自行缓和的5例(20.8%)仍为中型再障碍。变成重型再障碍的时间不定，5例被诊断为MAA3个月以内，2例是1、20年后。St.Jude儿童研究医院从1978年到1991年跟进的12例儿童MAA研究报告[10]，3例无需治疗，4例输血依赖，5例发展为SAA。MAA转变为SAA的高发生性间接提示，儿童中型再障碍应尽早采用有效的治疗方案，我们采用免疫抑制治疗的病例资料显示，转变为重型再障碍30.23%(13/43，ATG组2例，非ATG组11例)，低于非治疗的文献资料(68%)。
关于非重型在障治疗的研究主要见于成人。据报道，重组人抗白介素ii受体抗体(daclizumab)治疗16例(中位年龄38岁)中型再障碍患者，38%(6/16)患者对治疗反应，其中一例再发患者对第二次daclizumab治疗有反应。其馀病例随访2年只有1例进展[11]。Marsh[12]在对非重型再障碍随机多中心的展望研究中，61例(中位年龄35岁)接受CSA、54例(中位年龄29岁)接受ATG和CSA治疗。平均跟踪36个月。CSA组，完全反应23%，部分反应23%的ATG和CSA组的完全和部分反应分别为57%和17%。另外，ATG和CSA组的平均血红蛋白水平和血小板的计数比CSA组高。
本资料18例儿童中型再障碍采用ATG+CSA+雄激素治疗，25例治疗仅CSA+雄激素，2组合效率为52.38%。无论总是有效还是有效，ATG组都更高，非输血依赖生存率也高于非ATG组，重型再障碍者和死亡率明显低于非ATG组。我们认为，对于儿童中型再障碍，最好早期采用包括ATG在内的联合免疫治疗。
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