22年医保政策简史，看医保深耕三医联动

22年医保政策简史，看医保深耕三医联动

22年前，国务院颁布【关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）】明确了三大原则：1、属地统筹，指统筹地区执行统一缴费。个人缴费全部计入个人帐户，单位缴费部分计入个人帐户，个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。2、三定管理，指定医疗机构、指定药店、制定目录。3、统一结算，统筹地区统一标准并统个分结，统筹基金和个人帐户分别核算，不得互相挤占。保险基金专款专用，不得挤占挪用。

三大原则使得医疗保障水平与属地经济水平、企业缴费水平密切挂钩，但与基本医疗服务同质化、可及化、公平化等目标和理念相对背离。同时个人账户结余与统筹基金吃紧等现状导致基本医疗保障制度受到挑战。在这种情况下国家推动了三医联动和医保统一管理，2020年3月又发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》对未来我国5-10年的医保支付大势进行引导。

城镇职工基本医疗保险制度推进后，新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助制度也得到了有序开展。直至2007年国务院发布【关于开展城镇居民基本医疗试点的指导意见（国发〔2007〕20号）】文件，国民基本医疗保险进入应保尽保阶段。

2010年国务院颁布【中华人民共和国社会保险法（2010第35号主席令）】，从立法层面明确了“社保五险”、“医保三险”，明确“依法缴纳，依法享受”。

2014年【社会救助暂行办法（2014第649号令）】，2015年【关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知（国办发〔2015〕30号）】等文件从保障体系上明确了基本医疗保障制度体系下的“两保六助”，生活保障、供养保障和灾害救助、医疗救助、教育救助、住房救助、就业救助、临时救助。并且把专项救助中个人救助支付转向为门诊救助、住院救助等直接对机构进行支付救助体系、社会保障支付体系有的放矢，也为2020年重点推行的医保基金直接向中标药企结算留下先例。

2015年国务院发布【关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发〔2015〕57号）】，对发生大病的患者进行专项保障，进一步拓宽了基本医疗保障在特殊病种保障方面的专项支付措施，也为2020强力推进的DRG提供参考预案。

2016年国务院颁布【关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发〔2016〕3号）】，整合城镇居民和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，“医保三险”整合为“医保两险”，职工和居民。

该文件不但把“医保三险”整合为“医保两险”，并从组织体系上初步奠定了医保支付对三医联动的领航作用。文件指出：【要突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性】，为2020《关于深化医疗保障制度改革的意见》的发布做了前瞻性政策体系、结构体系的铺垫。并通过“六统一”，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理为医保总局的设立提供了基础条件。

2017年国务院发布【关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知（国办发〔2017〕6号）】，“社保五险”整合为”社保四险“，进一步强化了基金对健康的调解作用。同期【关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）】重点强调：医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。为控费机制由“单一项目付费制”、“单一病种付费制”向“综合付费制、诊断相关分组付费制”转变。

复合式支付改革通过支付手段对医疗行为进行了分类：1、住院医疗服务主要按病种、按疾病诊断相关分组付费。2、长期、慢性病住院可按床日付费。3、基层医疗、慢性病管理可按人头付费。4、不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

在一系列前瞻性布局下，2018年5月31日，根据党中央和国务院机构改革的统一部署，国家医疗保障局举行揭牌仪式，自此，我国医疗保障事业从群雄并起，转而天下共主。

2018年7月【国家医疗保障局　国家卫生健康委关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知】在抗癌药专项降价上强调：1、重大疾病药品通过集中带量采购，降低用药价格。2、要求各省份出台抗癌药省级专项集中采购实施方案。国家医保总局打响了“综合控费的第一枪”。

2018年11月医保总局发布【关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知 医保办发〔2018〕21号】强化了“协议管理、费用复核、日常检查、专项检查”等管理措施。12月发布【国家医疗保障局办公室　财政部办公厅关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知（医保办发〔2018〕22号）】进一步明确“欺保骗保20条”、“举报奖励制度”等实施综合控费举措。

2019 年1月医保总局发布了动作最重大的，影响最深远的，已经改变医药卫生格局的控费政策【国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知 国办发〔2019〕2号】。强调：1、坚持“国家组织、联盟采购、平台操作”，展示了利用信息化、互联网、透明化控费的决心。2、推行“带量采购，量价挂钩、以量换价”。3、实行“支付标准与采购价协同”和“结余转薪”两大策略。

并在支付上进行了明确：1、集采药品以采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付。2、公立医疗机构收支结余自负。可按照“两个允许”，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励统筹用于人员薪酬支出。把控费措施与医师的行为和收益进行了有机结合和挂钩。为推进医保医师管理制度，买方制度等打下基础。

2019年3月医保总局发布【关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见（医保发〔2019〕18号）】，明确：1、集采专项结算制：专项采购药品预算30%提前预付。鼓励医保经办或采购机构与企业直接结算或预付药款。2、总额不变，多元支付改革，履约使用。3、建立集采考核机制：采购周期内中选集采药品使用量不低于非中选集采药品。加大线上集采，杜绝线下采购。2019年更联合九部门发布【关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见（医保发〔2019〕56号）】，进一步明确：医保、医疗、医药主管部门要各司其职，协调联动。2019年12月国家卫生健康委办公厅发布【关于进一步做好国家组织药品集中采购中选药品配备使用工作的通知（国卫办医函〔2019〕889号）】等配套政策。要求：卫生健康行政部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由，影响中选药品的合理使用与供应保障。2020年2月卫健委又发布【关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知（国卫医发〔2020〕2号）】，要求：推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”用药模式。鼓励医疗联合体药品统一采购。医疗机构绩效考核体系中细化实化基本药物采购和使用等相关考核指标及内容。自此因药品集采制全面铺开的三医联动策略将深度影响医药服务业格局。引发了药品经营行业中标药与不中标药的销售转型，药品生产企业的动荡和推进医药分开进程。

2019年6月医保总局发布【关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知（医保发 [2019] 39号）】明确指出：标准化是现代社会的基本要素，我国医疗保障制度建立运行20多年，尚未形成统一的标准化体系，难以适应医疗保障治理现代化要求。要求以全国医疗保障信息化建设为支撑，逐步形成全国统一的标准规范。到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

10月份发布【关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知（医保发〔2019〕55号）】落实业务编码规则、方法和医疗保障基金结算清单。同期发布【关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知（医保办发﹝2019﹞36号）】要求：要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。自此数据标准化深度推进了医疗机构电子病历系统，药品经营企业药品唯一码系统，电子医保凭证系统的标准化建设。

2019年度医保总局对医药行业的影响除了药品集采、控费管理、标准化外，2019年8月份发布了【关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见（医保发〔２０１９〕４７号）】，2020年3月更是联合卫健委发布了【关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见】，彻底从买方市场、付费改革、便民惠民等层面快速推进了“互联网+医疗”这一新业态新服务的发展，对医药信息化、互联网医院的发展产生深远的影响。

进入2020年度，国务院进一步表达了通过医保深化三医联动改革的决心和力度，发布【关于深化医疗保障制度改革的意见】，提出了“1+4+2”总体改革框架。“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

22年过去了，读不懂医保，也就无法深耕医药，尤其是互联网+医疗健康产业。医保新政不但为三医联动协同发展指明了方向，更指明了标准化路径。