摘要：患者突发右侧肢体乏力1小时，被送至急诊，立即予以对症处理。由急诊拟“急性脑血管病”收入院。入院后完善进一步检查，明确存在脑水肿的情况，住院期间予脱水降低颅内压、止血、控制血压、营养神经、改善脑代谢、控制心率、补钾、护肝降脂等对症治疗及中医综合康复治疗，经治疗后患者病情好转出院。

【基本信息】男、49岁

【疾病类型】脑水肿

【就诊医院】佳木斯市中心医院

【就诊时间】2022年3月

【治疗方案】甘露醇注射液+酚磺乙胺+硝苯地平缓释片+厄贝沙坦氢氯噻嗪片+硝普钠+维生素B12+吡拉西坦注射液+琥珀酸美托洛尔缓释片+氯化钾溶液+甘草酸二铵肠溶胶囊+阿托伐他汀钙片及中医综合康复治疗

【治疗周期】住院治疗12天，出院后定期至门诊复查血常规、凝血功能、肝功能、尿常规、头颅CT

【治疗效果】经治疗后，患者右侧肢体乏力明显改善，无肢体麻木，可自行站立短途慢走，言语清晰，无明显头晕头痛，无胸闷心慌，无恶寒发热，无腹痛腹泻等不适

一、初次面诊

1小时前患者无明显诱因下出现右侧肢体乏力，不能抬起，言语含糊，由朋友帮忙呼叫120送至医院急诊，症见：右侧肢体乏力，不能抬起，言语含糊，伸舌稍右偏，无意识障碍，无恶寒发热，无肢体抽搐，无心慌胸闷，无大小便失禁。既往有“高血压”病史，未规律监测血压，血压控制情况不详。查体：GCS评分13分。T36℃，P67次/分，R23次/分，BP205/109mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接和间接对光反射迟钝。伸舌稍右偏，四肢肌张力正常。右侧肢体各关节肌力2级，左侧肢体各关节肌力5级。右侧肢体痛触觉减退，深感觉正常，复合感觉正常。右侧Babinski征、Gordon征阳性。余查体无法配合。急查头颅CT平扫提示：1.左侧丘脑脑出血并破入脑室系统；2.脑水肿。结果见图一。急诊立即予心电监护、吸氧、脱水降低颅内压、控制血压等处理后拟“急性脑血管病（1、脑出血2.脑水肿）”收入院。

图一

二、治疗经过

入院后完善相关检查，血常规：白细胞13.6×10^9/L、中性粒细胞百分比89.7%、淋巴细胞百分比3.6%、红细胞计数3.91×10^12/L、血红蛋白137g/L、血小板计数122×10^9/L；快速C反应蛋白24.7mg/L；超敏C反应蛋白＞5mg/L；尿常规：白细胞酯酶（干化学）±、葡萄糖（干化学）±、隐血（干化学）3+、红细胞（尿沉渣）370.0个/μL；电解质：k+2.60mmol/L、Na+136mmol/L；葡萄糖：8.59mmol/L；肝功能：甘油三酯4.38mmol/L、丙氨酸氨基转移酶62U/L、天门冬氨酸氨基转移酶59U/L、谷氨酰转肽酶143U/L；α-羟丁酸脱氢酶229U/L、乳酸脱氢酶298U/L；余检查未见异常。患者目前的症状，与脑水肿有很大关系。

结合患者的情况，我同患者家属分析，目前的治疗要点在于及时采取药物治疗降低颅内压，缓解病情，改善不适，同时采取对症支持治疗控制病情。家属表示理解，并愿意积极配合治疗。我立即采用甘露醇注射液进行脱水，降低患者的颅内压，改善患者症状。虽然患者出血量相对较少，但还是要积极采用酚磺乙胺止血，改善脑出血的情况。同时，采用硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、硝普钠控制血压，维生素B12营养神经，吡拉西坦注射液改善脑代谢，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，氯化钾溶液补钾，甘草酸二铵肠溶胶囊、阿托伐他汀钙片护肝降脂等对症治疗及中医综合康复治疗。

三、治疗效果

经治疗后，患者神志清楚，精神较前好转，右侧肢体乏力明显改善，无肢体麻木，可自行站立短途慢走，言语清晰，无明显头晕头痛，无胸闷心慌，无恶寒发热，无腹痛腹泻等不适，纳寐可，二便调。查体：血压偏高，其余生命体征平稳。心肺腹查体未见明显异常。专科查体：伸舌右偏较前好转，舌肌无萎缩。指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验未见异常。四肢肌力、肌张力正常。余神经反射检查未见明显阳性体征。复查头颅CT提示左侧丘脑出血灶范围较前缩小，密度较前降低。结果较前好转。见图二。病情好转，患者要求出院，经请示上级医师评估病情，告知出院相关医嘱，予同意办理出院。

图二

四、注意事项

经规律系统治疗后患者右侧肢体乏力较前明显改善，无肢体麻木，可自行站立行走，言语清晰，无明显头晕头痛，无胸闷心慌，无恶寒发热，无腹痛腹泻等不适，出院后需注意以下几点：

1.低盐低脂饮食，避免过度劳累，避免情绪激动，饮食有节，起居有时，戒烟酒，劳逸结合，对于活动功能障碍的肢体应循序渐进地进行功能康复训练。

2.院外坚持服药，勿擅自增减药物或停药，规律服用降血压药物，每天监测血压，如需调整药物请及时至专科门诊就诊。

3.定期监测血常规、凝血功能、肝功能、尿常规等情况，定期复查头颅CT。

五、个人感悟

1.脑水肿是多种疾病的继发性症状，如缺血性卒中、脑出血、肝衰竭以及创伤性颅骨损伤等。在脑水肿形成初期，患者的症状较轻，可以在脑内进行代偿性调节，如通过减少脑脊液和血容量来平衡脑中水分的增加。但是由于颅骨的存在，如果水分含量急剧增加，脑水肿进展速度超过了可以代偿的最大程度，则会导致颅内压升高，最终形成脑疝，对脑组织产生损害甚至导致患者死亡。

2.渗透治疗是脑水肿所致颅内高压的非手术治疗手段，其有效性主要取决于血－脑屏障是否完整、渗透药物的反射系数以及渗透梯度是否产生，甘露醇和高渗盐水是渗透疗法中最常用的渗透剂。

3.麻醉剂可以使大脑松弛，通过降低神经细胞的代谢需求以降低颅内动脉容积，进而降低颅内压，间接缓解脑水肿。