摘要：患者在10天前无明显诱因的情况下出现双下肢乏力，伴有咳嗽、咳痰，咳少量白色痰液，前来我院就诊，既往有高血压病史、肾功能异常病史10年，结合患者检查诊断为慢性肾脏病。采取血液透析及药物治疗后患者不适症状缓解，复查肌酐已见好转，现长期随访中。

【基本信息】女、46岁

【疾病类型】慢性肾脏病CKD5期病因：高血压肾病，原发性高血压3级很高危组

【就诊医院】齐齐哈尔市中医医院

【就诊时间】2022年04月

【治疗方案】血液透析+硝苯地平缓释片控制血压

【治疗周期】住院治疗8天

【治疗效果】双下肢水肿、乏力较前明显缓解，复查肌酐较前明显下降

一、初次面诊

据第一次见到患者，是在我值班的时候，她是一名国企工人，既往有高血压病史10年、最高血压180/？mmHg，未规律口服降压药，平素血压控制不详，而且在10年前单位组织的体检中，发现肾功能异常，具体肌酐值不详，伴尿量明显减少，每日约300ml，伴劳力性胸闷、气促，伴双下肢凹陷性水肿，遂就诊于我院行相关检查后诊断“肾功能衰竭病因：糖尿病肾病并发症：肾性贫血”。5年前于我院行造瘘术，上述情况均对症输血治疗后病情好转出院，院外未行血液透析治疗（具体情况不详），期间曾多次查血常规提示重度贫血，外院多次输注悬浮红细胞后症状好转出院。

此次就诊时由于10天前患者出现双下肢水肿、乏力，无胸痛、心悸，伴有咳嗽、咳痰，咳少量白色痰液，无粉色泡沫痰，无头昏、头痛，无怕热、多汗，无黑蒙、晕厥，无端坐呼吸、夜间发作性呼吸困难，无反酸、烧心，无尿频、尿痛等等不适，就诊于我院门诊，以“慢性肾脏病”收入我科。

二、治疗经过

患者办理入院后进行查体：T:36.3℃、P101次/分、R20次/分、BP150/99mHg，神志清楚，精神尚可，慢性病容，自动体位，检查合作。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率次101/分，心律整齐，无心包摩擦音；无异常周围血管征。腹软，全腹无压痛，无反跣痛及肌紧张。四肢肌力正常，四肢肌张力正常。双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射正常，病理反射阴性。

根据患者的相关症状及病史，需要与急性肾小球肾炎鉴别，但是急性肾小球肾炎起病急，短期内肾内能进展快、无尿、少尿等表现，综上所述，患者暂不考虑该病，故除外。其次，还需要与骨髓瘤性肾病鉴别，但该疾病好发于中年男性，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高等，该患者无多发性骨髓瘤的特征性临床表现，故不支持。

入院后需及时完善心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽情况评估心脏疾病情况，为筛查血管病危险因素，评估靶器官损害，积极完善三大常规、血生化、凝血功能、血脂、血糖、中甲状腺功能、贫血三项、甲状旁腺激素、24小时尿蛋白、尿微量蛋白了解病因，心脏超声心功能（排除心脏结构或功能损害）。腹部彩超（排除有无胃新酒病变）、下肢血管彩超（除外动脉血栓形成）成）、胸部CT（明确有无肺部渗出性病变）等相关检查。

相关辅查结果回示：B型脑钠肽284.3pg/ml、空腹血糖7.26mo1/L、肾功能（肌酐、尿素）：肌酐313umol/L、血脂：甘油三酯6.55mool/L、胆固醇5.29mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.66mmol/L、肝功能：白球比值1.2、AST/ALT1.57，B超检查：双肾体积小并实质回声改变（请结合临床）。凝血功能、电解质、肌红蛋白及肌钙蛋白、心肌酶、感染三项均未见明显异常。

图示：入院时肌酐313umol/L

结合相关检查结果及病史症状，目前诊断为：1、慢性肾脏病CKD5期病因：高血压肾病2、原发性高血压3级很高危组。治疗方案为：1、限制蛋白饮食，减轻症状及相关并发症，延缓病情进展，监测血压、血糖。2、促进红细胞生成：促红细胞生成皮下注射。3、叶酸片、维生素B12片补充造血原料，维持水电解质平衡及对症支持治疗。4、控制血压：硝苯地平缓释片。5、针对患者高脂血症于阿托伐他汀钙片口服。6、肾脏替代治疗：1）血液透析：患者已行血液透析，继续原透析方案；2）肾移植是最佳的肾脏病替代疗法，但患者及家属暂缓。7、动态复查电解质、肾功能、肝功能等。

三、治疗效果

经过7天的住院治疗，患者诉双下肢水肿、乏力症状较前明显改善，精神状态、饮食也较前好转，血压控制比较理想，未出现其他不适症状，便要求办理出院。为了能够评估肾功能的情况，便与患者进行沟通，建议复查肾功能，若没有太大的问题了便给她办理出院。于是，在第2日复查了肾功能，结果回示：肾功能（肌酐、尿素）：肌酐201umol/L，较入院时明显下降，便给患者办理出院。嘱咐其出院后继续口服硝苯地平控制血压，并且要规律监测血压，同时要遵医嘱定期行血液透析，并定期门诊随访。

四、注意事项

1、日常饮食习惯应该是低盐，避免食用添加盐的产品，如食盐、蚝油等，要选择优质蛋白饮食为主，如瘦肉、鸡肉等，避免劳累受凉，保持心情愉悦，并控制合理的体重、控制血糖等，避免使用肾毒性药物。要养成良好的生活习惯，规律作息，适当锻炼。

2、嘱咐患者出院后定时服用药物，定期门诊复查，复查肝功能，肾功能，电解质，血常规等，门诊随诊及时调整药物。

3、出院后继续观察尿液情况，观察颜面部及下肢水肿情况。如有不适，及时门诊就诊。

五、个人感悟

临床上心血管病变是慢性肾脏病病人的常见并发症和最主要死因，尤其进入终末期肾病阶段，心血管事件及动脉粥样硬化性心血管病的发生比普通人群升高15-20倍。慢性肾功能不全引起血压升高时会出现胸闷、气促、头昏、头痛等症状，引起心功能不全时会出现心悸、胸闷、呼吸困难等症状，正如本文中的患者所出现的症状一样，严重者还可能会引起肺水肿。

其次，慢性肾脏病会出现一些比较常见的症状，如乏力、容易疲劳、腰酸、腰痛。患者会感觉浑身乏力，干活提不起精神，弯腰或者重体力劳动时肾区不舒服。其次，由于慢性肾脏病患者的尿蛋白排泄增多，造成尿液泡沫增多。当慢性肾脏病变累及肾小管时可导致肾小管重吸收功能障碍，导致夜尿增多。当肾脏功能受损后，导致白蛋白降低且水钠潴留，导致身体水肿。血压增高也与此有关。肾脏会分泌促红细胞生成素，当肾脏受损后，该激素分泌减少，导致贫血。当出现了上述症状，要及时就医，以免延误病情。