摘要：该病例是位患腔隙性脑梗死的中年男性，该患者长期患有高血压病，近期出现了步态不稳、头昏沉的症状，在我院经CT、MRI等检查确诊为腔隙性脑梗死、高血压、颈动脉斑块，因此治疗给予控制高血压、稳定动脉斑块、抗血小板聚集、改善脑循环、促进神经修复、预防应激性溃疡等药物进行治疗，患者病情逐渐稳定，该病例提示腔隙性脑梗死治疗上以针对病因和缓解症状为主，应积极防治心脑血管类基础疾病。

【基本信息】男、54岁

【疾病类型】腔隙性脑梗死

【就诊医院】佳木斯市中心医院

【就诊时间】2021年6月

【治疗方案】予血栓通注射液活血通络、脑苷肌肽注射液促进中枢神经修复、阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗、胞磷胆碱钠改善脑循环、阿托伐他汀钙稳定颈动脉斑块、苯磺酸左氨氯地平稳定血压、奥美拉唑预防应激性溃疡等

【治疗周期】住院治疗12天，随访1年

【治疗效果】步态不稳、头昏沉等基本消失，血压控制良好，部分病灶逐渐吸收，病情稳定

一、初次面诊

2021年6月的一天来了一位患者，该患者有多年高血压病史，血压最高174/100mmHg，平常规律服用苯磺酸左氨氯地平，血压控制一般，无其他慢性病病史，2天前无明显原因出现步态不稳症状，具体表现为行走时有脚踩棉花感，较严重时难以自行行走，随后出现头昏沉的症状，患者服用降压药并休息2日后无明显好转，故来我院就诊，查体可见患者血压130/80mmHg，意识清楚，口角无歪斜，四肢肌力正常，闭目难立征弱阳性，右侧肢体感觉功能较左侧减退，头颅CT回示左侧丘脑和放射冠出现小片状影，故初步考虑腔隙性脑梗死，收入院进一步治疗。

图CT：左侧丘脑和放射冠出现小片状影，与缺血性梗死一致

二、治疗经过

患者门诊经头颅CT发现左侧丘脑和放射冠有一小缺血性梗死灶，故入院后立即完善血尿常规、凝血、生化、彩超、X线、MRI等检查明确疾病具体类型，发现患者双侧颈总动脉窦部粥样硬化斑块形成，左侧丘脑和放射冠亚急性腔隙性脑梗死，双侧额顶叶、基底节区散在陈旧性腔隙性梗死灶，其他检查未见明显异常，综合患者资料，考虑诊断为多发性腔隙性脑梗死、高血压2级、颈动脉斑块，告知患者具体病情和相关治疗方案，患者及其家属表示理解和支持。

首先就是静脉滴注类药物，我主要为患者选择的是血栓通注射液和脑苷肌肽注射液，血栓通注射液是治疗脑梗死的常用中成药，副作用很少见，一般不需要处理，脑苷肌肽注射液有营养神经、促进中枢神经修复的作用，可能存在头晕、烦躁、皮疹等副作用，一般调慢滴速后就可以明显缓解。然后是口服类药物，主要有阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗、胞磷胆碱钠改善脑循环、阿托伐他汀钙稳定颈动脉斑块、苯磺酸左氨氯地平稳定血压、奥美拉唑预防应激性溃疡等，最后就是饮食指导，以低盐、低脂、低糖饮食为主，患者住院治疗12天后出院。

三、治疗效果

患者住院期间严密监测血压及凝血、肝肾功能等，未发现明显药物不良反应出现，规范治疗11天后，患者血压已经稳定在125/90mmHg，之前头昏沉的症状已经消失，步态不稳症状较入院时也明显好转，可自行行走，不需他人搀扶，查体可见患者右侧肢体感觉功能基本正常，次日患者精神状态良好，饮食及二便均正常，考虑病情稳定，故同意出院。1月后复查头颅MRI可见部分梗死灶明显吸收，治疗效果满意。

四、注意事项

1.患者出院后应重点控制好血压，遵医嘱继续服用降压、抗凝等药物，每日定期测量血压，若出现头晕、吞咽困难、单侧肢体无力等症状，应尽快就医检查，加强自身对本病的了解，不迷信民间偏方等，平常每半年至少复查一次头颅MRI。

2.患者应加强饮食管理，坚持低盐、低脂、低糖饮食，着重限制钠盐和酒精摄入，少吃高胆固醇食物，多吃水果蔬菜，适当补充维生素、叶酸、矿物质微量元素等。

3.患者出院后应规范生活，按时作息，保证睡眠充足，保持心情舒畅，戒烟，合理运动，适当减轻体重。

五、个人感悟

通过对该病例的分享，该患者腔隙性脑梗死呈亚急性起病，所幸就医及时，病情并不严重，通过应用抗凝、营养神经、降压、降脂等药物后病情逐渐好转，出院后规范饮食，血压也控制良好，治疗效果满意。

腔隙性脑梗死是脑内小动脉闭塞性梗死后遗留的不规则小腔隙，患者大多伴有心脑血管疾病，发病时常表现为语言、感觉、运动等方面的功能障碍，该病的治疗主要需要针对病因，一般以控制高血压、治疗冠心病、避免动脉粥样硬化恶化等治疗为主，常使用抗血小板聚集、降脂、扩血管、改善脑循环等药物，多数患者预后良好，但容易复发。