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摘要：患者于2.5小时之前出现头晕，干呕，四肢无力，病情发展迅速。患者情况危急，入院后，完善血生化相关检查，同时急诊在全麻下为患者行开颅探查小脑瘀血清除术。可见脑组织深约1.0cm处，有暗红色不凝血涌出，其中可见少量暗红色凝血块，血肿破入四脑室，为患者行小脑血肿消除术。麻醉满意，手术过程顺利。

【基本信息】女性、66岁

【疾病类型】小脑出血，破入脑室

【就诊医院】北京大学人民医院

【就诊时间】2021年8月15日

【治疗方案】全麻行开颅探查小脑瘀血清除术，术后予以患者营养神经，保护脑血管，控制血压，抗炎抗脑梗死，脱水补液等对症治疗

【治疗周期】住院治疗16天

【治疗效果】血肿清除，呕吐症状已消失，但仍会头晕

一、初次面诊

2021年8月15日，一名昏迷患者转入我院，患者呼之不应，四肢不动，小便失禁。询问家属得知昏迷前患者状态，患者于2.5小时之前出现头晕，干呕，四肢无力，病情发展迅速。

入院紧急查颅脑CT，提示小脑出血，破入脑室，急诊查血压177/122mmHg，紧急收入院治疗，我为患者查体，进行神经系统检查，发现患者昏迷。睑裂左右侧正常，左右侧瞳孔圆形直径2.5mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射灵敏。咬肌无萎缩，左右侧角膜反射存在。我初步诊断为小脑出血。

二、治疗经过

患者情况危急，入院后，完善血生化相关检查，同时急诊在全麻下为患者行开颅探查小脑瘀血清除术。可见脑组织深约1.0cm处，有暗红色不凝血涌出，其中可见少量暗红色凝血块，血肿破入四脑室，为患者行小脑血肿消除术。麻醉满意，手术过程顺利。

术后予以患者护脑神经营养液止血。由于患者不能进食，注射氯化钠注射液，为患者补充水分和盐分。注射氯化钾注射剂，缓解患者恶心呕吐等症状。为患者输入葡萄糖注射液，补充能量。输入维生素C及维生素B6，提高患者抵抗力。输入胰岛素注射液，有效降低患者血糖。输入甘露醇注射剂，降低颅内血压，减少患者形成脑疝的概率。注射盐酸托烷司琼，治疗术后引起的恶心呕吐症状。输入托拉塞米注射剂，为患者利尿。

由于患者情况紧急，确诊为“小脑出血，破入脑室”后立即为患者展开手术。在术后为患者营养神经，保护脑血管，控制血压，抗炎抗脑梗死，脱水补液等一系列对症治疗。患者术后病情好转，神志较前清醒，出院时叮嘱患者密切观察自身情况，发生不适后，及时就诊。

三、治疗效果

患者经过手术、药物等对症治疗后，呕吐症状已消失，但仍会头晕。我为患者进行体格检查，提示患者神志清，精神尚可。术后恢复尚可，伤口无渗血渗液，局部结痂未脱落。肢体肌张力不高，站立不稳，行走困难。

出院后在当地医院继续进行护脑神经营养康复，支持对症治疗，其余无任何不适，疾病好转，达到出院标准，遂予以出院。

四、注意事项

1、定期健康体检：以发现高危人群，如高血压、糖尿病、冠心病、卒中家族史，以及肥胖、吸烟、酗酒等，进行生活干预，指导治疗。

2、稳定情绪：及时调节情绪，以防出现较大情绪波动，注意精神心理卫生。

4、患者应合理膳食，控制总热量的摄入，宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐、戒烟戒酒、定时定量进餐。

5、在急性期要绝对卧床休息4-6周，在前1-2天内尽量不搬动，以免加重出血。呕吐症状消失后，头部可稍垫高，或卧位头高15-30度。

五、个人感悟

小脑出血与高血压病有直接关系，就像本病例中患者有高血压病史，日常不规律用药，未监测血压水平，这就是小脑出血最容易“侵犯”的人群。小脑出血多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。

此外，吸烟、酗酒、食盐过多、体力和脑力劳动过度，都会发生小脑出血。本病起病急，病情发展迅速，但进行积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。本文中的患者虽然病情紧急，但得到及时合理的治疗后，术后恢复尚可。

由于患者今年66岁，老年患者合并意识障碍易并发肺感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染。应注意预防感染，进行抗感染治疗。脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物治疗和心理支持，积极的进行康复治疗，这很重要！