概述

简介：

结核性腹膜炎是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染。本病多数是由肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核蔓延而來，少数来源于血行播散。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶；少数由淋巴血行播散引起粟粒型结核性腹膜炎。

就诊科室：

消化内科、感染科、急诊科

临床症状：

呈多样性，常有低热、盗汗等结核中毒症状，出现轻度腹痛腹胀。少数亦可以急性腹痛、高热起病。

治疗原则：

及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症。

流行病学：

可见于任何年龄，以中青年最多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见；女性略多于男性，比例为1.2～2.0︰1。

传播途径：

由腹腔内结核直接蔓延或血行播散引起。1、以腹腔内结核病灶直接蔓延为主。如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶；2、少数可由淋巴血行播散引起粟粒型结核性腹膜炎。

严重性：

结核性腹膜炎具有一定反复性。不积极抗结核治疗，结核杆菌可能会迁延到其他部位，造成其他部位的结合感染；没有积极治疗，会应发肠梗阻，肠穿孔，肠瘘，腹腔脓肿等。

是否医保：

是

重要提醒：

结核性腹膜炎会出现严重的合并症，如严重的肺结核或粟粒性肺结核合并脑膜炎者，预后会较差。

病因

病因：

结核性腹膜炎由结核杆菌感染所致：

1、继发于肺结核、腹腔内结核或盆腔结核的病灶，相当一部分患者可同时出现这些结核原发病灶；

2、结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等为多见的直接原发病灶；

3、少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核的原发感染或粟粒型肺结核、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等；

4、若腹腔内干酪样坏死病灶溃破，可引起急性弥漫性腹膜炎。

症状

典型症状：

1、全身表现：发热与盗汗最为常见，热型以低热和中等热居多，部分患者呈驰张热。渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，重者有贫血、消瘦、水肿、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。

2、腹痛：多数患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑腹腔结核病灶溃破后引起的急性腹膜炎，结核性腹膜炎少有穿孔。

3、腹胀与腹水：多数患者有腹胀感，可由结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量较多时可出现移动性浊音。

4、腹壁柔韧感：柔韧感是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。

5、腹部包块：粘连型及干酪型患者的腹部常可触及包块，多位于中下腹部。包块大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。

早期症状：

腹部症状并不明显，无自觉症状。一般因其它疾患剖腹手术时才会发现腹膜增厚，腹膜有散在结核结节，经病理证实。

中期症状：

1、大部分病人有食欲不振、乏力、全身不适、盗汗、消瘦、水肿等症状。

2、发热，以低热或中等热较多，通常体温在38℃左右。

3、腹痛，慢性腹痛比急性腹痛多见，前者常固定在某一部位，后者往往是全腹性。腹痛多呈持续性隐痛或钝痛，少数可有多发性剧痛。

4、腹泻，粪便多呈稀软、糊状，无黏液，一般每天2～4次。此外尚有排便不规律，有便秘和腹泻交替出现。

5、腹胀，伴渗出型病人腹部膨隆明显，但压痛不明显。

6、腹水，下肢水肿，膈上移，呼吸变浅而促，呈现胸式呼吸。

晚期症状：

结核性腹膜炎晚期会并发肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿，此时症状会表现为腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、内环境紊乱、酸碱平衡紊乱，如果有肠瘘，最后伴有急性腹膜炎的症状，压痛、反跳痛、腹肌紧张，甚至会伴有全身的高热、寒战等。

其他症状：

部分患者可出现腹泻，粘连型患者便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻，可见蠕动波，肠鸣音亢进。

并发症：

1、肠梗阻：最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状。还可有水、电解质和酸碱平衡紊乱，遇有纹窄性梗阻、肠坏死，可出现休克，腹膜炎和胃肠出血等表现。

2、肠穿孔：主要表现为腹痛，腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重，疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。还有全身感染中毒症状，如发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。

3、肠瘘：腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现；肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，病人可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。 

诊断

诊断依据：

根据既往病史，临床表现，结核菌素试验和X线钡餐检查，腹腔镜检查结果诊断结核性腹膜炎。

1、是否有结核密切接触史或本人有肠结核、肠系膜淋巴结结核等病史。

2、是否有倦怠、畏寒、腹胀和腹痛、不明原因的发热，持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效等症状。

3、结核菌素试验强阳性。

4、X线钡餐检查发现肠粘连等征象。

5、腹腔镜下可见本病典型的病变如腹膜充血、水肿、黄白色或灰色粟粒样结节；慢性病呈腹膜增厚、浆膜失去正常光泽、纤维性结节、条索状粘连等。

相关检查：

1、血象和血沉：部分患者有不同程度的贫血，腹腔结核病灶急性扩散者、干酪型及继发感染者的白细胞计数可增高，血沉既红细胞沉降率多数增快。血沉也可作为病变活动的简易指标。

2、结核菌素试验：在前臂内侧注射0.1ml结核菌素后，48~72小时后观察局部的红肿，硬结直径超过5mm，结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。

3、腹水检查：近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水动物接种阳性率可达50%以上。

4、胃肠X线检查：钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。

5、腹腔镜检查：有腹膜广泛粘连者禁忌检查。适用于有游离腹水的患者。腹腔镜下可见本病典型的病变如腹膜充血、水肿、黄白色或灰色粟粒样结节；慢性病呈腹膜增厚、浆膜失去正常光泽、纤维性结节、条索状粘连等。

鉴别：

1、与有腹水的疾病鉴别：（1）肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。（2）癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞。（3）缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征。

2、与腹痛为主要症状的疾病鉴别：应注意与克罗恩病等鉴别，合并有肠梗阻、肠瘘及腹膜炎时，应与其他原因引起的急腹症鉴别。

治疗

治疗方针：

早期，联合，全程，规范化抗结核药物治疗，同时加强营养支持。

日常护理：

1、保证充足睡眠，尤其在结核病活动期间；

2、发热者更应卧床休息，减少活动，以降低代谢率；

3、早晨起床后，餐后，睡前漱口，加强口腔护理；

4、按时服药，做好定期的复查。

对症治疗：

当腹水过多有压迫症状时，可适量放腹水。为加快腹水的吸收，减少其后的粘连和缓解发热等中毒症状，也可在应用足量抗结核药物的同时，给予小剂量，短期的类固醇激素，如泼尼松龙15mg/d。

药物治疗：

抗结核药物治疗原则为足量，长疗程，一般在1.5年以上。

1、初始者宜予三联抗结核药物：异烟肼，利福平，乙胺丁醇或吡嗪酰胺。

2、复治者可采用四联疗法：除明确耐药者以外，仍可在上述三联药物的基础上，加对氨基水杨酸钠，静脉给药，或选用环丝氨酸。

手术治疗：

若并发肠梗阻及肠瘘时需要进行手术治疗，若不及时手术，症状加重容易引起化脓性腹膜炎；另外腹腔内肿瘤或急腹症难以鉴别时则需要手术。

预后情况：

预后常取决于身体其他部位结核病的严重程度及腹膜结核病本省的发展情况。

1、渗出型的预后最好，可完全治愈。

2、粘连型的预后较差，病程多迁延，时而恶化，时而缓解，但如坚持治疗仍可治愈，有时形成难于处理的粘连和梗阻，需外科手术。

3、干酪溃疡型预后最差，但应用抗结核药物治疗后，预后已大为改善。

治愈性：

结核性腹膜炎完全可以治好，治疗过程，需要早期、联合、适量、规律和全程用药。完全配合医生，坚持规则全程使用药物，不要盲目的停止服药，定期回院复查从而使医生及时了解病情变化，改进治疗措施，有利于病人尽早康复。

饮食

饮食调理：

结核性腹膜炎的饮食应注意适量的增加营养，进食困难患者应遵循医嘱给予静脉高营养。

1、治疗过程中的患者因处于发病的急性期是需要绝对禁食的，在这个时期可以喝一些白开水，在病情得以好转之后可以适当的吃一些流质食物，这样是非常有利于患者身体的恢复。

2、处于恢复期的患者主要以加强营养，增强体质，补充身体损耗的组织蛋白为主，加快结核疾病的恢复。

饮食建议：

结核性腹膜炎患者一定要多食用营养成分高，易消化的食物，以清淡为主，烹煮食物要用蒸煮的方式。多食用一些高蛋白、高热量，高维生素的食物；新鲜蔬菜如青菜，大白菜，萝卜，胡萝卜，西红柿等；新鲜水果如苹果，梨，橙子等都会对病情有所帮助。

饮食禁忌：

在日常饮食方面注意不能吃含酒精类食物，油腻辛辣刺激性食物，生冷食物，这类食物对于胃黏膜的刺激都比较大，吃后会导致胆汁分泌过多，从而会引发患者病情加重。

预防

预防：

1、控制传染源：发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节，应做到早发现，早治疗，为此应定期集体肺部健康检查，实施登记管理制度。

2、切断传播途径：管理和处理患者的痰液，其主要方法是：开展群众性卫生运动，广泛宣传防痨知识，养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，结核患者的痰应吐在纸上并焚烧，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液约2h即可灭菌，接触物直接在阳光下曝晒数小时可灭菌。

3、接种卡介苗：接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗，阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市，或新兵入伍时，必须作结核菌素试验，阴性者接种卡介苗。