摘要：61岁的张大爷由于右侧颈内动脉支架置入术后不久突发躁动不安，言语表达不清，理解力明显下降等症状前来就诊，经过影像学检查考虑为造影剂所致腔隙性脑梗死，经过一系列抗炎、抗凝、补液、脱水、保护血脑屏障等对症治疗后，患者状态好转，神志清醒，言语表达清晰、理解力正常。

【基本信息】男、61岁

【疾病类型】腔隙性脑梗死

【就诊医院】佳木斯市中心医院

【就诊时间】2021年2月

【治疗方案】静脉推注地塞米松，积极给予患者甲泼尼龙琥珀酸钠，呋塞米利尿促进造影剂代谢，加用尼莫地平防止脑血管痉挛，输入血浆行免疫替代治疗，使用丙戊酸钠控制症状，西洛他唑联合阿司匹林双重抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，依达拉奉营养神经

【治疗周期】入院10天，随访半个月

【治疗效果】出院半个月患者复查，自述状态好转，神志清醒，精神尚可，言语表达清晰、理解力正常，左上下肢肌力5级，右下肢肌力4级，右上肢肌力1级，仍需继续随访

一、初次面诊

一天上午，张大爷从外院转入我科室就诊。根据张大爷家属描述的，张大爷两周之前由于无明显诱因的出现右侧肢体麻木、活动不灵，具体表现为右上肢持物无力，右下肢行走拖沓，无口角歪斜、言语不清、饮水呛咳、吞咽困难等症状，于是就诊于当地县医院。当地医院给张大爷进行了全脑血管造影，发现是右侧颈动脉重度狭窄，于是进行了右侧颈内动脉支架置入术，术后狭窄明显改善，周围血管血流通畅，但是出院后没过多久就出现了言语模糊，心烦躁动等异常情况，于是前来就诊。

二、治疗经过

入院时经体检发现患者躁动不安，言语表达不清，理解力明显下降，眼睛刺痛但可以睁开，精神差，高级皮质功能检查不能配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，双眼右侧凝视，四肢强直，双侧病理征阳性。考虑到患者不久前刚进行过右侧颈内动脉支架置入术，由于经询问得知术中没有异常出血，因此不能排除造影剂脑病的可能。

为了保护患者的血脑屏障，紧急给予患者静脉推注地塞米松，并与家属充分沟通，在争取家属同意后行颅脑CT检查，显示患者右侧额叶高密度影，脑室周围白质显示缺血，于是转入监护室继续治疗。入院第二天患者症状得到了控制，于是进一步行颅脑核磁共振检查，显示患者双侧大脑半球、胼胝体、放射冠、基底节区等多发点状梗死灶，明确为腔隙性脑梗死。于是积极给予患者甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，减轻血脑屏障通透性，呋塞米利尿促进造影剂代谢，加用尼莫地平防止脑血管痉挛，输入血浆行免疫替代治疗，使用丙戊酸钠控制症状，西洛他唑联合阿司匹林双重抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块，依达拉奉营养神经等综合治疗等。

（CT：右侧额叶高密度影）

（CT：脑室周围白质显示缺血）

三、治疗效果

经过积极治疗，患者入院第三天由昏迷转为清醒，言语表达及理解力恢复正常，体检显示患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼右侧凝视，双侧巴宾斯基征未引出。入院10天后复查颅脑CT显示右侧额叶高密度影消失，复查颅脑核磁共振显示脑梗死征象基本消失，遂嘱患者出院。出院半个月患者复查，自述状态好转，神志清醒，精神尚可，言语表达清晰、理解力正常，左上下肢肌力5级，右下肢肌力4级，右上肢肌力1级，仍需继续随访。

四、注意事项

1.患者出院后的前半年内建议每个月要按时进行一次复查，随访期间若再次发生意识混乱、言语不利，甚至晕厥等任何不适症状应该立即就诊检查，避免延误病情诊治，半年后如果病情稳定，可以根据医嘱更改为每隔半年或一年复查一次。

2.患者出院后应严格遵医嘱用药，并且密切检测控制血压的稳定性，保持良好的用药依从性，一定不要自行打乱用药的顺序和剂量，否则很容易引起血压危象或异常出血等症状。

3.患者出院后应该保证情绪平稳，家属尽量不要让患者接触对视听等感官具有刺激性的事物，以免症状再次发作。

五、个人感悟

腔隙性脑梗死是指患者在各种因素的影响下，脑内深部的细小动脉局限性的缺血闭塞，进而导致出现弥漫的微小梗死灶。

1.如果在手术中使用的造影剂剂量偏大，或者是患者对造影剂比较敏感，就可能因此造影剂脑病，出现弥漫性的腔隙性脑梗死灶，因此查清患者脑梗死的病因十分重要。

2.本次就诊的患者在排除其他原因所致脑梗死后，很快确定了病因并对症治疗，通过给予激素抗炎减轻血脑屏障的通透性，补液脱水促进造影剂代谢等积极治疗后，预后相对良好。